アキュテイン（イソトレチノイン）

イソトレチノインが日本で未認可なのは、ニキビは身体的に不調をきたす病気ではないことから、「疾病の治療目的」というよりは「美容目的」と解されることも多く、特にイソトレチノインのような催奇形性等の重篤な副作用がある薬は、認可されにくくなっていることがその理由です。

前院を含めて当院では、13年以上、延べ8000人以上の患者に治療を行っています。皮膚科で改善しない重症ニキビ患者さんを中心に、古くから多くの症例を経験している皮膚科であることを自負しています。

イソトレチノインのニキビへの効果

当院の患者に対するイソトレチノイン治療の成績は、中等度以上改善の患者は98%以上、再発率(※)は30%以下です。

これは、文献上のイソトレチノインの有効率・改善率と大きく変わりません。中等度のニキビ患者に対して24週に渡って20mg/日のイソトレチノイン治療を行った研究では、98.99%の患者が改善し、中でも劇的に改善した患者が98.3％と非常に高い有効率が報告されています (3)。

重度のニキビ患者に対して20週に渡って1mg/kg/日のイソトレチノイン治療を行った研究では、95%以上の炎症性ニキビの減少が見られた患者が90%であり、用量依存的に有効率が上昇したと報告されています (4)。

当院で治療を受けたほとんどの患者が、以前に抗生剤や塗り薬などの保険治療をすでに受けており、改善が認められなかったことを考えると、イソトレチノインの効果は非常に高く、再発率が低い治療と言えます。

中等症以下のニキビに対しては、保険治療が無効であり再発を繰り返す方に限り処方しています。中等症以下のニキビに対しては、0.5mg/kg/日か、それ以下のイソトレチノインの低用量療法で効果が出る場合も多くあります (5, 6)。

重症のニキビに対しては、瘢痕や跡をなるべく残さないためにも、積極的に用量を増やしていき、早期の改善を目指します。

*当院の統計による再発率は、治療終了後、新生ニキビの数が治療前の状態の1/3以上に戻った場合を再発としています。

イソトレチノインの作用

イソトレチノインには、アクネ菌を殺菌する作用がある抗生物質や、ホルモン剤、ステロイドなどの成分は含まれていません。それでは、この薬はどのようにニキビを治していくのでしょうか？

イソトレチノインの作用（メカニズム）には、まだ未知の部分が多くありますが、主に以下の3つが知られています。

皮脂線を退縮

イソトレチノインは、皮脂腺の細胞を退縮させる作用があります (7)。薬を飲み始めると、約1~2週間で肌に強い乾燥を感じるようになるのはこのためです。結果として毛穴も縮まり小さくなります。

ニキビの原因菌であるアクネ菌や黄色ブドウ球菌は、毛穴や皮脂腺に潜んでいますが、イソトレチノインにより皮脂線が退縮するとそこに住めなくなり、抗生物質を使用しなくてもニキビの原因菌の数が激減します。

皮脂腺のサイズ自体は治療終了後にまた大きくなってしまうため、ある程度皮脂量は戻ります。皮脂腺のアポトーシスを促すため (8)、100%戻るわけではありませんが、大部分の皮脂量は戻ってきます。

細胞を正常化

イソトレチノインは、細胞に働きかけて、皮脂腺細胞や表皮細胞を正常化する働きがあります (9) 。ニキビとは病態が異なりすが、皮脂腺が発達しすぎて肥大する「脂腺増殖症」での治療効果も認められており、治療終了後も皮脂腺が正常化している割合が多いことも報告されています (10)。

皮膚の細胞が正常に働くようになると、異常な角化（皮膚が厚くなり、毛穴がつまる）が起こらなくなり、毛穴がつまらなくなればニキビの炎症が起こらなくなります。

抗炎症作用

イソトレチノインは、ニキビの原因であるアクネ菌に対する細胞の免疫応答を正常化する「免疫調整作用」を有することも報告されています。

つまり、過度に免疫が反応して炎症が起こるのを防ぐ作用があるため、ニキビの炎症が起こりにくくなります (11, 12)。

当院でのイソトレチノイン治療

治療開始後1ヶ月間は、約30%の患者に一過性のニキビの増悪（好転反応）がみられますが、平均して2ヶ月間～3ヶ月間でニキビが改善していきます。ニキビが改善してからも、再発を防ぐために治療を継続する必要があります。1クールの治療期間は約24～26週間（6ヶ月間）ですが、8ヶ月程度まで延長する場合もあります。

3ヶ月間で改善が認められなかったり、増悪期間（好転反応）が2ヶ月以上続いたりした場合は、増量する可能性があります。推奨用量は0.5mg～1.0mg/kg/日ですが、体重や重症度に応じて、60 mg/日以上の高用量で治療しなければならないケースもあります。極量は2mg/kg/日までです。つまり、体重60キロの患者さんの場合、120 mg/日までとなります (13)。

軽症の場合や、副作用が強く増量が難しい場合は、低用量療法（10 mg～20 mg/日）を行う場合もあります。

他院でイソトレチノインによる治療を行い、改善しなかったという患者さんの大部分は、用量や期間が足りてない可能性があります。用量を増やせば、効果は上がり、再発率も低くなりますが、副作用は大きくなりますので、十分に注意して治療を行う必要があります。

治療方法の工夫によって、再発率を最小限に抑えるように努力していますが、約30%の患者さんに再発を認めます。また、残念なことに1～2％の患者さんには、用量を増やしていっても全く効果が認められないことがあります。

再発した場合は、最低2ヶ月間、できれば4ヶ月間空けてもう1クール治療を行います。再発したとしても、クール毎に徐々にできなくなってくる（クールを始める前よりは減る）方がほとんどですので、繰り返し叩いていけば良好な結果が得られる可能性が高いのですが、全体の5%～10％の患者さんでは、クールが終わる度に元のように再発してしまう方がいます。

イソトレチノインは、現存するニキビの治療薬の中で、非常に高い有効率と低い再発率を誇りますが、100%の方が改善して、その後も永遠に再発しないというような魔法の薬ではありません。医療にも限界があり、過剰に期待をすると必ずしも満足する結果にならないこともあります。

治療期間

治療期間は、1クール＝24～26週間、約6ヶ月間です。ニキビの治りが悪い場合、8ヶ月間に延長することもあります。最近は欧米の皮膚科でも治療期間を長くする傾向にあります。その理由は、長く治療を継続したほうがより確実にニキビを叩くことができ、治療終了後の再発率を下げることができるからです。

しかし、再発率を下げられる反面、長期に飲めばそれだけ副作用のリスクが高くなることに留意しなければいけません。

1クールの治療終了後、最低でも2ヶ月間（できれば4ヶ月間）の休薬期間を取ります。ニキビの再発が軽度であれば、治療は終了となります。

気になるほどの再発がある場合は、2ヶ月以上の休薬を取った後、再度受診していただき、2クール目の治療を行うかどうかを検討します。２クール目の治療期間もしっかりと6ヶ月間行ったほうが、さらに再発率は下がります。

ニキビが再発したとしても、以前よりもできにくい状態になることがほとんどですので、２クール、３クールと治療を重ねることで、ほとんどのケースでニキビが気にならない状態までもっていくことが可能です。

再発率を下げる工夫については、よくある質問の「ニキビの再発を抑える飲み方はありますか?」も併せてご覧ください。

治療症例

【来院した経緯】
15歳からニキビに悩まされ、抗生物質、塗り薬、漢方薬、ビタミン剤などを皮膚科で長年受け続けてきましたが治らず、当院へ来院しました。結節性、膿疱性ざ瘡と呼ばれる重症型のニキビです。

【当院の治療】
イソトレチノイン治療を6ヶ月間行いました。左の写真は治療開始前の状態、右は5ヶ月経過後の写真です。

正しい治療をすれば、ニキビを治すこと自体は難しいことではありません。しかし、何年も治らないまま、だらだらと治療が継続されたり、皮膚科医が正しい治療を選択してくれない場合は、繰り返しニキビができ続けることによって、一生残る凹みやクレーター、ケロイドができてしまうことがあります。

重症であればあるほど、早期の治療が重要なのですが、保険治療しか行っていない医師の知識不足も相まって、当院へたどり着くのが遅くなってしまい、初診の時点で一生残る凹凸が沢山できてしまっている方も少なくありません。

【治療のリスク・副作用】
「イソトレチノインの副作用」をご覧ください。

イソトレチノインの副作用

イソトレチノインには、様々な副作用やリスクがあることも事実です。副作用やリスクの説明をしっかり行い、定期的な採血検査等の副作用チェックは不可欠です。

イソトレチノインの副作用は多岐に渡りますが、代表的なものは皮膚、口、鼻、眼の粘膜の乾燥です。この副作用はほぼ100%の患者さんに起こります。乾燥によって皮膚炎、口角炎、口唇炎、鼻出血、ドライアイなどが起こる可能性があります。それに伴い、赤ら顔や鼻血もよく起こる副作用です (13)。

顔だけでなく体全体が乾燥しますので、保湿剤をしっかり使用していただきます。顔の保湿はできるだけニキビが出来ない処方の保湿剤（当院では、調剤化粧品のEGホワイトローション・EGホワイトクリームを推奨しています）、体や唇の保湿はワセリン（サンホワイト）を中心に保湿していただきます。保湿対策を十分行うことによって、治療に耐えられないほどの乾燥は起きません。

頻度は下がりますが、骨、筋肉、関節の痛みや、頭痛、生理不順などもあります。特に頭痛は、頭蓋内圧を亢進させる作用があるために起こり、軽度のものは様子を見ても良いのですが、症状がひどいケースや吐き気などの他の随伴症状が出た場合には中止しなければなりません。

血液検査では、肝機能障害、腎機能障害、膵機能障害、中性脂肪、コレステロール、血糖値、尿酸値の上昇、血球成分の減少や増加、CPKの上昇などが見られ、毎月血液検査でチェックする必要があります。

脱毛の副作用は2%~4%程度の患者さんに認めます。いきなりバッサリと髪が抜け落ちることはなく、抜け毛が多くなってきたという程度から始まります。

イソトレチノインの脱毛の理由としては、頭皮の乾燥による抜け毛もありますが、細胞のターンオーバーの亢進→毛周期の亢進による「休止期の毛の脱毛」が主なものとなります。内服中止によって脱毛の進行は止まり、元に戻りますが、極めて稀に回復しない例も報告されています。回復しない例は、基礎疾患にAGAなどがある方がほとんどです。

もともと毛周期が短縮していて、なおかつ成長期の毛が少ない患者さんの場合、イソトレチノインの服用により一過性に休止期脱毛が増えると、例え中止により脱毛の進行が止まったとしても、成長期の毛が追い付かないために回復しないのではないかと推察しています。いずれにしても、抜けるのは休止期の毛であり、本来は自然に抜け落ちるのを待つ毛になりますから、過度に心配する必要はないと考えます。逆に、脂漏性脱毛に悩まされている方は、イソトレチノインの服用により脱毛が減り、多毛になるといった副作用（副効用）も報告されていますが、こちらもイソトレチノインの服用中止により元に戻ります。

非常に稀ですが、重篤な副作用として視力低下、視野障害などの目の異常、急性膵炎、急性肝炎、潰瘍性大腸炎、クローン病、アナフィラキシーショック、スティーブンス・ジョンソン症候群、自殺衝動などが報告されています。女性には胎児の催奇形性という重大な副作用があるため、内服中及び内服中止後6ヶ月間は必ず避妊を行っていただきます。アメリカのiPLEDGEプログラムに準拠し、処方には1ヶ月に1回の妊娠反応検査が必要です (14)。

副作用については、診察時に副作用シートをお渡しして詳しく説明しています。何か不安なことがあれば遠慮なく医師にご相談ください。

12年間で当院で経験した重篤な副作用は、以下のものがあります。

• 目の異常　4名
• 潰瘍性大腸炎　1名
• 重度のアレルギー　4名
• 敗血症　1名

目の異常については、４名の患者さんが目のかすみや近くのものが見えづらいといった症状を訴えたため、すぐに薬を中止して眼科の検査を受けていただきました。特に眼科検査の結果は異常はなく、視力低下等の後遺症も残さずに症状は回復しました。

潰瘍性大腸炎については、1名の患者さんが治療終了後に潰瘍性大腸炎と診断されました。因果関係は不明でしたが、念のためその後のクールは行わずに経過を見ていただきました。その後、ご家族から潰瘍性大腸炎の症状は寛解していると伺っています。2014年の調査では、アキュテイン（イソトレチノイン）と大腸炎に関しては明らかな因果関係は証明されず、ニキビがある患者さんはアキュテインの服用をしているしていないに関わらず、腸炎を起こしやすいという報告があります。つまり、肌にニキビの炎症が起こりやすい方は他の部位にも炎症が生じやすいという可能性があります。また、ほとんどの患者さんがアキュテインの治療前に抗生物質を長期服用しており、抗生物質による腸炎の影響についても示唆されています。

イソトレチノインと大腸炎との潜在的な関連性を示した報告があるため、当院では副作用の一つとして患者さんへ説明しております。そのため、当院では、潰瘍性大腸炎やクローン病の持病をお持ちの方には、原則治療を行っておりません。最近の研究では、メタアナリシスで潰瘍性大腸炎とクローン病のリスクが否定されており、アメリカ皮膚科学会では、イソトレチノインとIBD（炎症性腸疾患）との関連性を示すエビデンスは不十分であるという立場をとっています (16)。

重度のアレルギーについては、1名の患者さんから飲み始めて1週間で38度の発熱が起こったという電話をいただきました。蕁麻疹などの薬疹は出現しておらず、他の感染性疾患（感冒等）の可能性も否定できませんでしたが、アレルギーによる発熱の可能性もあったため、念の為薬を中止していただきました。

1名のアレルギーの患者さんは、内服して3週目と4ヶ月目に全身に発疹が起こり、発熱と唇のただれ、口腔粘膜のびらんを認めました。スティーブンスジョンソン症候群に近い形でしたが、1名は数日入院して、幸い後遺症も残らずに軽快し、もう1名の患者さんは、症状は拝見できませんでしたが、ご自分で薬を中断してすぐに良くなり事なきを得ました。

残り1名のアレルギー患者さんは、内服して数カ月後に薬疹、血圧低下などが起こり、こちらも治療の中止で幸い軽快しました。

敗血症の患者さん1名については、薬の直接的な副作用ではありませんが、間接的な副作用として起こりました。その患者さんは、過去に私が診た中でも最重症例でした。顔、胸、背中、腕やお腹、お尻や太ももまでニキビで埋め尽くされてしまっている全身性の「集簇性ざ瘡」の患者さんでした。大学病院でも改善されないとのことで、当院を受診されました。

抗生物質とイソトレチノインの併用療法を開始しましたが、初期悪化が強く出て皮膚感染症を併発し、CRP（炎症反応の指標）が15まで上昇したため、病院へ緊急で入院してもらいました。血液培養や皮膚感染巣の培養検査を行い、強力な抗生物質の全身投与によってショック状態までには至らず、炎症は快方へ向かいました。その後、地元の病院へ転院していただき無事に退院されましたが、治療を継続できなかったため、根本的にニキビができる体質を治すことができませんでした。退院してから「元気でやっています」というおハガキを頂きましたが、もう少し何とか治療ができたのではないかと非常に悔やまれる症例です。

以上のように副作用がある薬剤ですが、定期的に副作用チェックを行い、対処が早ければ重篤な後遺症を残す副作用は非常に稀です。当院では、副作用には厳重な注意を払いながら治療を行っています。

イソトレチノインはニキビに最も効果がある薬として、欧米では30年以上の歴史があります。重篤な副作用が起こる確率は、決して高いものではありません。医師のもとで正しく服用し、検査を定期的に受け、注意事項を守れば大部分の副作用を未然に防ぐことができます。

日本でニキビ治療に頻繁に使用されている抗生物質でも、膵炎、大腸炎、間質性肺炎、アナフィラキシーショック、スティーブンス・ジョンソン症候群などの重篤な副作用が報告されており、どんな薬にも副作用のリスクがあることは認識しなければなりません。

当院では単にメリットだけを並べるのではなく、デメリットやリスクの説明もしっかり行い、患者さん自身の同意を得た上で治療を行なっています。

イソトレチノイン治療の料金

※24歳以下のニキビ初診患者様は、学割として初診料5800円→2900円と半額になります。学割は2020年3月31日で終了とさせていただきますのでご了承ください。

当院は、症例数が全国でも多いため、できるだけ安い価格に設定していますが、保険が効かない治療ですので、事前に料金の確認をお願いします。

項目	料金（税別）
イソトレチノイン 10 mg	1錠 280円
イソトレチノイン 20 mg	1錠 380円

1. 薬の処方には必ず診察と検査が必要となります。
2. 用量によってお薬の料金が変動します。
3. FDAでは医師の処方箋がない「アキュテイン（イソトレチノイン）の個人輸入」は禁止されています (15)。

10 mgでの治療費用

アキュテイン 10 mg（税別）
診察料	初診料 5,800円 再診料 2,900円
薬代	イソトレチノイン10 mg 28日分 7,840円
検査料	血液検査 3,280円 尿検査 960円（女性）
合計（28日）	初診時 16,920円～17,880円 再診時 14,020円～14,980円

20 mgでの治療費用

アキュテイン 20 mg（税別）
診察料	初診料 5,800円 再診料 2,900円
薬代（28日）	イソトレチノイン 20 mg 28日分 10,640円
検査料	血液検査 3,280円 尿検査 960円（女性）
合計（28日）	初診時 19,720円～20,680円 再診時 16,820円～17,780円

40 mgでの治療費用

アキュテイン 40 mg（税別）
診察料	初診料 5,800円 再診料 2,900円
薬代	イソトレチノイン40 mg 28日分 21,280円
検査料	血液検査 3,280円 尿検査 960円（女性）
合計（28日）	初診時 30,360円～31,320円 再診時 27,460円～28,420円

60 mgでの治療費用

アキュテイン 60 mg（税別）
診察料	初診料 5,800円 再診料 2,900円
薬代	イソトレチノイン60 mg 28日分 31,920円
検査料	血液検査 3,280円 尿検査 960円（女性）
合計（28日）	初診時 41,000円～41,960円 再診時 38,100円～39,060円

80 mgでの治療費用

アキュテイン 80 mg（税別）
診察料	初診料 5,800円 再診料 2,900円
薬代（28日）	イソトレチノイン80 mg 28日分 42,560円
検査料	血液検査 3,280円 尿検査 960円（女性）
合計（28日）	初診時 51,640円～52,600円 再診時 48,740円～49,700円

治療を受けることができない方

以下の方は「イソトレチノインによるニキビ治療」を受けることができません。

1. 個人輸入している方
   イソトレチノインの個人輸入は医師の処方箋がない限り禁止されています。当院では医師の責任の下で医薬品の処方と治療を受けることができる患者さんのみに診療を行っておりますので、ご了承ください。
2. 軽症ニキビの方
   自費診療のため、どうしてもという方には処方するケースもありますが、原則は、保険治療で治らなかった「難治性のニキビ」や、「中等症以上のニキビ」の方のみに適応があります。
3.  15歳未満の方
   骨端線が閉鎖して、身長の伸びにくくなる可能性があります。
4. 18歳未満の方
   18歳未満の方は初診時には保護者の方と同伴でなければ、薬の処方はできません。再診時はご本人だけでも診察可能です。
5. 精神疾患を患っている方
   うつ病、統合失調症等の精神疾患を患っている方は、原則は治療を受けることができません。既往があって現在完治されている患者さんは、診察の際に医師へご相談ください。
6. ご妊娠中の方など
   妊娠中、授乳中、妊活中、または1年以内に妊娠の予定がある方は、イソトレチノインの内服はできません。
7. レーザー脱毛、フラッシュ脱毛中の方
   治療中、および治療中止後3～6ヶ月間は脱毛を中断していただきます。
8. アレルギーのある方
   過去にイソトレチノイン製剤でアレルギーを起こしたことのある方、パラベン・大豆・ピーナッツアレルギーのある方は服用できません。
9. 定期検診の重要性
   1クール6ヶ月間、１ヶ月に１回の検査が必要となります。遠方の方には長めに処方することも可能ですので、診察時にご相談ください。定期的に当クリニックへ通うことが出来ない方は、お近くの他の病院での治療をおすすめします。

よくある質問

参考文献・サイト

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