イソトレチノインは酒さ（赤ら顔）に効果的【皮膚科医解説】

酒さ（赤ら顔）は多くの患者さんにとって悩ましい症状です。もともとお酒を飲んだときに顔が赤くなる症状と似ていることから「しゅさ」と名付けられたようですが、実はお酒とは無関係。顔の中心部が赤くなったり、ぽつぽつとした発疹ができたりする厄介な皮膚疾患です。

当院ではイベルメクチンなどの治療法も提供していますが、その中でも低用量イソトレチノイン治療は特に難治性の酒さ症例に対して効果的であることが知見で得られています^[1,2]。今回は、イソトレチノインによる酒さ治療について、最新の医学的知見をもとにご紹介します。

酒さの種類とは

酒さは、2017年に発表された米国酒さ協会専門委員会の分類によれば、主に以下の4つのタイプに分けられます^{[3, 27]}。

1. 紅斑毛細血管拡張型酒さ（赤みタイプ）：顔の中心部が赤くなり、ちょっとした刺激ですぐ顔が火照るのが特徴。
2. 丘疹膿疱型酒さ（ニキビタイプ）：ニキビのような赤い発疹や膿を持った吹き出物ができるのが特徴。
3. 肥厚型酒さ（鼻が大きくなるタイプ）：皮膚が厚くなって、特に鼻の形が変わってくるのが特徴。映画に出てくるおじいさんの赤い鼻をイメージするとわかりやすいかもしれません。
4. 眼症状を伴う酒さ（目が充血するタイプ）：目が充血したり、まぶたが赤くなったりします。見た目だけでなく、目の不快感も伴います。

これらのタイプは単独で現れることもありますが、多くの場合は複数のタイプが組み合わさって現れます^[4]。どのタイプが強く出ているかによって、治療法も変わってきます。

イソトレチノインってどんな薬？

イソトレチノインは、もともとはニキビの治療薬として知られているビタミンAから作られた薬です^[5]。この薬には、以下のような働きがあります。

• 皮脂（肌の脂）を出す腺を小さくする
• 肌の炎症を抑える
• 免疫の働きを調整する
• 肌の中の環境を改善する^[6]

これらの多様な効果が、酒さの症状改善にも役立っているのです。イソトレチノインについて詳しくは「イソトレチノインによるニキビ治療」のページをご覧ください。

酒さとニキビが一緒に出ることも

酒さの患者さんの中には、ニキビも同時に持っている方がよくいます。両方の症状は似ていることがあり、炎症性の丘疹や膿疱など類似した症状が現れるため、区別がつきにくいこともあります^[7]。イソトレチノインはどちらの症状にも効果があるため、酒さとニキビの両方を持っている方には特に役立つ治療法です。

低用量イソトレチノインの有効性

通常、重いニキビの治療では高用量（0.5-1.0mg/kg/日）が用いられることが多いですが、酒さに対しては低用量で効果が得られることがわかっています^[8]。最新の研究によると、週に1回20mgという少ない量でも、重い酒さの患者さんに効果があることが示されています^[9]。

2024年のメタ分析では、抗生物質（ミノサイクリンやドキシサイクリン）、バルス色素レーザー（Vビーム）、月見草油（つきみぐさゆ、イブニングプリムローズオイル）、乳酸菌製剤との比較において、低用量イソトレチノインは他の治療よりも有効性が高いことが報告されました^[10]。

当院でも、10-20mg/日、あるいはそれより少ない5mg/日の量（体重1kgあたり0.1〜0.3mg/日）で、多くの患者さんに良好な反応が見られています。特に、他の治療法に反応しなかった難治性の酒さに対して効果的です^[11]。

治療中に赤みが悪化することも

イソトレチノイン治療を開始すると、一部の患者さんでは「ビタミンA反応」と呼ばれる現象により、治療開始後1〜4週間ほどの間に一時的に赤みや炎症が増強することがあります^[12]。これは薬が皮膚の代謝や炎症反応に作用し始めている証拠であり、治療効果の前兆とも考えられます。この一時的な悪化は通常、継続治療により自然に改善します。

トルコの研究では、20mg/日のイソトレチノイン治療を受けた25人の患者のうち1人が治療の最初の月に酒さの悪化を経験しましたが、翌月には症状が収まったと報告されています^[13]。これは、ニキビ治療におけるイソトレチノインの好転反応（初期悪化）と同じです。

また、イソトレチノインの副作用によって、内服中は一時的に赤ら顔が強くなったりほてりやすくなることもあります。これは多くの場合、乾燥や光過敏による皮膚の過敏性に起因しています。そのため、保湿や紫外線対策の徹底によって症状を軽減できることが多いです。当院では、保湿力の高いW/O型（油中水型）の保湿クリームと、紫外線防止効果の高いSPF30以上の日焼け止めの使用を推奨しています。

このような可能性があることを事前に知っておくと、不安なく治療を続けられるでしょう。

副作用とその対策

低用量であっても、イソトレチノインには一定の副作用があります。主な副作用として、口唇や顔、鼻の中の乾燥がよく見られ、また血液検査では脂質異常などの変化が起こる可能性があります^[14]。肌の乾燥は非常に低用量（例：週に10-20mg）でも患者さんの約半数に見られますが、大部分は軽度です^[15]。

オーストラリアの研究では、52人の酒さ患者を対象に非常に低用量のイソトレチノイン治療を行ったところ、44%の患者は副作用を全く経験せず、最も一般的な副作用は口唇乾燥であったと報告されています^[16]。

当院では以下の対策を行っています。

• 治療前の血液検査
• 定期的な経過観察と血液検査
• 保湿剤の併用（保湿剤・ドライアイ用目薬・日焼け止めの処方など）
• 口唇炎や口角炎、皮脂欠乏性湿疹に対する治療
• 妊娠可能な女性に対する厳格な避妊指導（催奇形性のリスクあり）^[17]

再発リスクと維持療法

治療で良くなった後も、再び症状が出てくることがあります。トルコの研究では、治療終了後11ヶ月間の観察で、45%の患者さんに症状の再発が見られました^[18]。そのため、急に治療をやめるのではなく、徐々に減らしていくことをお勧めします。

Hoferの報告による低用量維持療法では、平均週34mgのイソトレチノインの継続的な治療によって、症状をコントロールできたという報告もあります^[19]。

維持療法として、週に1〜2回の低用量投与を継続する方法も効果的です。週に1〜5回の10-20mg（1日平均5mg相当）のとても少ない量でも、軽い〜中程度の酒さに効果があり、体への負担も少ないことがわかっています^[20]。

効果が出ない場合は？

イソトレチノインはすべての酒さの方に効果があるわけではありません。2016年の無作為化比較試験では、イソトレチノインを使った患者さんの57.4%に効果がありましたが、残りの方には十分な効果が見られませんでした^[21]。効果が不十分な場合は以下のことを検討する必要があります。

• 診断の見直し（別の皮膚の病気の可能性）
• イソトレチノインの用量の調整
• 塗り薬（イベルメクチン等）の追加
• 別の治療法への変更

海外のガイドラインでの位置づけ

ドイツ皮膚科学会などの専門家委員会による2022年のガイドラインでは、丘疹膿疱型酒さの難治例や重症例に対して、低用量イソトレチノインが推奨されています^[22]。第一選択薬はドキシサイクリンなどの抗生物質ですが、効果不十分な場合の代替治療としてイソトレチノインの位置づけが明確になっています。

スペインの2021年の専門家の意見でも、通常の治療で良くならない重い症例に対して、経口イソトレチノインの使用が推奨されています。6〜8ヶ月間、少量（体重1kgあたり0.1〜0.5mg/日）で処方され、特に肥厚型酒さ（鼻の皮膚が厚くなるタイプ）の進行を遅らせる可能性があるとされています^[23]。

アメリカのジョージ・ワシントン大学医学部の2024年の研究では、世界的なガイドラインは一般的に酒さ治療には抗生物質と塗り薬の併用を推奨していますが、中程度から重い酒さの患者さんの多くではこの方法が効果不十分であり、イソトレチノインのような「特殊な治療法」が必要とされると指摘しています^[24]。

個人的には、日本のガイドラインはかなり保守的だと感じています。「日本の尋常性痤瘡・酒さ治療ガイドライン2023」ではイソトレチノインへの言及がほぼありません^[28]。ガイドラインは、一般的に現場の実情より数年遅れるものですが、ニキビ治療もそうですが、日本は極端に遅れていると感じます。

前述したように、イソトレチノインは抗生物質やVビームなどの他の治療と比較して有効性が高いことを考えると、世界の流れでは、将来的に酒さ治療は抗生物質からイソトレチノインへとシフトしていくと推測しています。

イソトレチノイン治療の専門家の意見

オーストラリアのラデメーカー教授は、イソトレチノインを30年以上処方しており、低用量治療の研究の第一人者として知られています。彼の研究によれば、イソトレチノインは炎症性の皮膚病、皮膚がん、遺伝性の皮膚病、軽度から中程度の酒さなど、様々な皮膚の病気の治療に広く使用され、特に少量のイソトレチノインは、副作用を軽減しながら良い結果をもたらすと報告されています^[25]。

私自身も約20年間イソトレチノイン治療を行ってきましたが、低用量療法は本当に助かる選択肢です。他の治療で「お手上げ」だった患者さんが良くなるのを見ると、医者冥利につきます。

まとめ

私の経験から言うと、低用量イソトレチノインは難治性酒さに対する「隠れた切り札」です。特に他の治療で良くならない方や、酒さとニキビが一緒に出ている方には、検討の価値があります^[26]。

ただし、副作用の管理と定期的な診察が必要であり、医師の指導のもとで治療を進めることが大切です。

当院では、患者さん一人ひとりの症状や生活スタイルに合わせた治療プランを提案しています。酒さでお悩みの方は、ぜひご相談ください。