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[group group-01] 同意いただけないと治療をすることができません。 [/group]
[group group-001] 1.「遠隔診療（オンライン処方）についての説明書」を確認しましたか？ 確認しました [/group]
[group group-002] 2.医薬品の処方は、対面診療を推奨しています。遠隔診療は、特別な事情があある場合、当院へ通院する時間的余裕がない場合、距離が遠くて通院が難しい場合に限定して行います。 同意します [/group]
[group group-003] 3.医師の処方の許可が下りない場合は、処方できないことがあります。 同意します [/group]
[group group-004] 4.医薬品を個人輸入されている方は、当院の診療対象外となり、遠隔診療による診察はできませんのでご了承ください。 同意します [/group]
[group group-005] 5.必ず用法用量を守り、自己判断で医薬品を使用しないでください。また、当院で定めた検査を定期的に実施してください。 同意します [/group]
[group group-006] 6.医薬品の使用について、医師の指示に従わない場合は、自己責任となり、以後の処方、治療が受けられなくなります。 同意します [/group]
[group group-007] 7.肌や体調に異常をきたした場合や、副作用があった場合はご使用を中止し、医師へご相談ください。当院への来院を指示する場合もありますので、その際は対面診療を受けてください。 同意します [/group]
[group group-008] 8.遠隔診療には、合併症や副作用が起こった際にすぐに対処できない可能性や、症状を直接見ることができないため、診断が遅れるというリスクがあります。また、定期的な検査ができない場合、副作用を未然に防ぐことができないというリスクが生じます。そのため、当院での処方は、原則、症状が落ち着いている患者さんに限定しております。 同意します [/group]
[group group-009] 9.医薬品の転売や譲渡は禁止されています。また、一度処方した薬剤の返品・返金はできませんので、ご了承ください。 同意します [/group]
[group group-010] お名前、メールアドレスをご入力を下さい。18歳未満の方は保護者の氏名もお願いいたします。 同意いただいた内容はご入力いただいたメールアドレス宛に送信させていただきます。 作成日
ご本人氏名
（＊18歳未満の方）保護者氏名
メールアドレス [/group]
[group group-011] 必要な項目は入力されましたか？ はい [/group]
[group group-012] 以上の内容を送信します。よろしければ、下記のボタンを押して送信してください。 [/group]
