遠隔診療同意フォーム | 肌のクリニック高円寺院麹町院

遠隔診療説明書をご確認いただき、同意しますか？
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同意いただけないと治療をすることができません。

1.「遠隔診療（オンライン処方）についての説明書」を確認しましたか？
確認しました

2.医薬品の処方は、対面診療を推奨しています。遠隔診療は、特別な事情があある場合、当院へ通院する時間的余裕がない場合、距離が遠くて通院が難しい場合に限定して行います。
同意します

3.医師の処方の許可が下りない場合は、処方できないことがあります。
同意します

4.医薬品を個人輸入されている方は、当院の診療対象外となり、遠隔診療による診察はできませんのでご了承ください。
同意します

5.必ず用法用量を守り、自己判断で医薬品を使用しないでください。また、当院で定めた検査を定期的に実施してください。
同意します

6.医薬品の使用について、医師の指示に従わない場合は、自己責任となり、以後の処方、治療が受けられなくなります。
同意します

7.肌や体調に異常をきたした場合や、副作用があった場合はご使用を中止し、医師へご相談ください。当院への来院を指示する場合もありますので、その際は対面診療を受けてください。
同意します

8.遠隔診療には、合併症や副作用が起こった際にすぐに対処できない可能性や、症状を直接見ることができないため、診断が遅れるというリスクがあります。また、定期的な検査ができない場合、副作用を未然に防ぐことができないというリスクが生じます。そのため、当院での処方は、原則、症状が落ち着いている患者さんに限定しております。
同意します

9.医薬品の転売や譲渡は禁止されています。また、一度処方した薬剤の返品・返金はできませんので、ご了承ください。
同意します

お名前、メールアドレスをご入力を下さい。18歳未満の方は保護者の氏名もお願いいたします。
同意いただいた内容はご入力いただいたメールアドレス宛に送信させていただきます。

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